Leucemia Linfatica Cronica: il punto della situazione

L’attuale panorama della Leucemia Linfatica Cronica in un’intervista di OncLive, con Jacqueline Claudia Barrientos, professore associato all’Istituto Feinstein per la ricerca medica presso la Northwell Health.
Il professor Barrientos fa il punto della situazione sul trattamento per la Leucemia Linfatica Cronica , evidenziando anche alcune delle più grandi sfide per i medici e le ha dato un’idea di come progredire nel campo di questa patologia.
Leucemia Linfatica Cronica e nuovi farmaci

Recentemente, la FDA ha approvato il Venetoclax (Venclexta) per il trattamento di tutti i pazienti con Leucemia Linfatica Cronica (LLC), indipendentemente dalla delezione 17p.  Anche l’inibitore BCL-2 è stato recentemente approvato in associazione con Rituximab (Rituxan) per i soggetti con Leucemia Linfatica Cronica.
Sia i regimi di trattamento chemioterapico sia gli agenti mirati vengono utilizzati nel panorama del trattamento della patologia. Altre opzioni di trattamento per questa popolazione di pazienti comprendono gli inibitori BTK Acalabrutinib (Calquence),  Ibrutinib (Imbruvica) e Idelalisib (Zydelig), un inibitore PI3K.
Gli esperti non hanno ancora molti dati disponibili su quali opzioni di trattamento siano migliori per i pazienti con Leucemia Linfatica Cronica, ma la recente approvazione di Venetoclax fornisce una valida alternativa per questi malati. I dati degli studi in corso sono previsti a breve, afferma Jacqueline D. Barrientos, MD, MS.

OncLive: Quali pensi che siano le migliori pratiche in questo momento per un medico che cura i pazienti con Leucemia Linfatica Cronica?
Barrientos: La cosa più importante è riconoscere che un paziente con Leucemia Linfatica Cronica ha un decorso clinico molto vario. Ci sono alcuni pazienti che probabilmente non hanno mai avuto bisogno di terapia, ma a un certo punto potrebbero averne bisogno. Ci sono alcuni indicatori che possono davvero dire al paziente come si comporteranno  nei successivi due anni, e quindi, per quanto ci riguarda, stiamo discutendo di quanto sia importante controllare lo stato della catena pesante dell’immunoglobulina del paziente. Ciò non cambia nel tempo, quindi è sufficiente testarlo una sola volta. Sia che ci sia mutamento o meno, perché quei pazienti hanno più di un decorso clinico benigno. Inoltre, è necessario testare l’analisi di ibridazione in situ in fluorescenza (FISH), in particolare per la delezione 17p o la mutazione TP53. Il motivo è perché sappiamo che i regimi chemioterapici non funzionano davvero bene. Anche se un paziente ha sintomi, dobbiamo aspettare i dati prima di iniziare la terapia perché il soggetto che ottiene FCR [un regime di Fludarabina, Ciclofosfamide e Rituximab] o BR [Bendamustina più Rituximab] non risponderà per un lungo periodo di tempo, di conseguenza devono essere trattati con Ibrutinib o un altro farmaco mirato, come Venetoclax o Idelalisib, attualmente disponibili. Questo è l’obiettivo principale: sapere che ci sono diversi modi per aiutare i nostri pazienti a comprendere al meglio la loro malattia.

OncLive: Quali sono le sfide che vedi nel panorama proprio del trattamento?
Barrientos: Il campo si sta evolvendo molto velocemente e, al momento, non abbiamo una buona conoscenza della sequenza. Sia che iniziamo con la chemioterapia e poi passiamo a un TKI o se abbiamo un TKI, quale selezione sarebbe meglio per il paziente dopo un fallimento o intolleranza al TKI?
Dipende da molti fattori. Un paziente che interrompe l’assunzione di Ibrutinib a causa di un’intolleranza è un paziente diverso rispetto a un vero paziente refrattario che smette di rispondere al farmaco perché sviluppa una mutazione BTK o qualche altro tipo di mutazione, che li rende non più reattivi. Questa è una grande sfida. Nonostante ciò, non abbiamo ancora una risposta.
Inoltre, non abbiamo ancora una risposta sul fatto che la chemioterapia sia migliore degli agenti mirati o che gli stessi siano meglio della chemioterapia. Attualmente stiamo aspettando importanti studi di fase III in corso. I dati sono stati acquisiti, ma siamo in attesa che maturino. Una volta che questi dati saranno divulgati, sapremo per certo come consigliare i nostri pazienti al meglio, sia che i regimi chemioterapici siano migliori dei farmaci mirati o meno.
Ci sono 2 principali prove in corso: uno  adatto a giovani pazienti con FCR nei confronti di Ibrutinib in combinazione con Rituximab,  l’altro studio è [in pazienti] di età superiore ai 65 anni, ed è BR [Bendamustina più Rituximab] rispetto a Ibrutinib in combinazione con Rituximab. Siamo tutti molto entusiasti di queste terapie innovative perché c’è una possibilità che si possa dare ai pazienti una buona risposta, ma allo stesso tempo dobbiamo confrontarci.
Queste sono attualmente terapie che prendiamo indefinitamente, per un lungo periodo di tempo. Consideriamo che , in approcci di chemioterapia, avvengono solo su un ciclo limitato. Di conseguenza stiamo ancora discutendo su ciò che sia  meglio alla luce di tutti questi nuovi farmaci a nostra disposizione.

OncLive: Quali sono alcuni dei progressi che ti entusiasmano nel campo della Leucemia Linfatica Cronica?
Barrientos: Siamo tutti molto entusiasti della recente approvazione da parte della FDA di Venetoclax, un inibitore BCL-2, in combinazione con Rituximab per tutti i pazienti con Leucemia Linfatica Cronica. Avevamo tanto bisogno di questo nuovo composto perché si è dimostrato efficace dopo l’insuccesso di Ibrutinib o il fallimento di Idelalisib. Ora, c’è un’alternativa per i nostri pazienti. Diciamo che se hai avuto un paziente con un recente intervento chirurgico importante o fibrillazione atriale, sarebbe molto difficile gestire quel paziente con Ibrutinib perché potrebbe peggiorare l’emorragia o peggiorare l’aritmia. Avere Venetoclax a tua disposizione ti consente davvero di avere più opzioni di assistenza. Non c’è mai stato un confronto diretto tra i 2, ma sappiamo che entrambi hanno un’eccellente attività clinica nell’impostazione recidiva / refrattaria. Entrambi hanno una buona attività nella cancellazione 17p. Queste sono importanti opzioni di cura per i nostri pazienti che si devono bilanciare con le caratteristiche cliniche del paziente, in caso siano presenti certe comorbidità che li rendono più intolleranti verso un farmaco o l’altro. Questo è essenzialmente il modo in cui stiamo operando.

Fonte: OncLive: Expert Shares Insights on CLL Treatment Paradigm – Danielle Ternyila – Published: Friday, Jul 20, 2018