Javier A. Pinilla-Ibarz discute le opzioni di trattamento per la leucemia mieloide cronica di nuova diagnosi, compresi i fattori da considerare, la sfida di trattare i pazienti più vecchi o fragili con comorbidità e le misure di supporto da considerare.

“Oggi disponiamo di varie opzioni per il trattamento della leucemia mieloide cronica (LMC) in fase cronica neo diagnosticata. Vi sono tre farmaci approvati per la terapia di prima linea: imatinib, nilotinib e dasatinib.

Quando, nella pratica clinica, si discute con i pazienti dalla terapia iniziale per il trattamento della LMC in fase cronica, è molto importante avere il loro riscontro sulla posologia e considerare attentamente le eventuali comorbidità passate e presenti: queste, infatti, possono predisporre allo sviluppo di complicanze in seguito al trattamento con specifici farmaci.

Dunque, è importante considerare la storia medica di un paziente che inizia la terapia con un inibitore delle tirosina chinasi (tyrosine kinase inhibitor, TKI) o che decidiamo di far passare a un TKI. Nel caso in esame (vedi box sotto), il paziente ha una storia di QT lungo. Ha anche una storia di malattia renale, tuttora presente, e di carcinoma polmonare trattato chirurgicamente, ma anche complicato da versamento pleurico richiedente la toracentesi. Queste comorbidità possono farci scegliere certi farmaci rispetto ad altri, se consideriamo che alcuni dei farmaci attualmente disponibili per il trattamento della LMC possono dare luogo a complicanze come un versamento pleurico e un prolungamento del tratto QT, o potenzialmente ridurre, nel lungo termine, la filtrazione glomerulare.

Il trattamento della LMC nei pazienti di età più avanzata – i pazienti con LMC hanno per lo più 60-65 anni – è sfidante, a causa delle frequenti, molteplici comorbidità e del fatto che molto spesso questi pazienti sono politrattati. Tali fattori sono importanti predittori dei potenziali effetti collaterali di ognuno dei farmaci che potremmo prescrivere e quindi sono estremamente importanti perché ci consentono di valutare quale TKI possa essere meglio tollerato.
Il paziente del caso in esame (descritto sotto) è stato trattato con imatinib. Sappiamo che imatinib è un buon farmaco per il trattamento di prima linea dei pazienti con LMC; ma sappiamo anche, dal confronto tra imatinib e TKI di seconda generazione, che un vantaggio del trattare con questi ultimi i pazienti con elevato punteggio di rischio Sokal consiste nella minore progressione durante il primo anno e nel conseguimento di una risposta più rapida e più profonda. Qui, benché nessuno possa dire che vi è una controindicazione all’uso di imatinib, si dovrebbe discutere con il paziente circa il possibile uso di un TKI di seconda generazione, che potrebbe offrire un vantaggio in termini di risposta migliore nel primo anno di trattamento.
Quando si decide di iniziare il trattamento con un TKI, è molto importante valutare qualsiasi anomalia e qualsiasi comorbidità in grado di aumentare la tossicità del farmaco che stiamo per prescrivere. Nel caso in esame, è importante collaborare strettamente con il medico di base e con il cardiologo per evitare comorbidità che possono influire sulla tossicità dei farmaci.

Descrizione del caso in esame

Paziente con LMC recidivata e comorbidità
Dicembre 2015

Un uomo di 64 anni si è presentato al suo medico di base con sintomi di febbre, dolore del quadrante superiore sinistro e fatigue grave.

Storia medica:
o 2012: svenimento associato a sindrome del QT lungo gestita con propranololo.
o 2014: malattia renale di stadio 3 (GFR; 45 mL/min)
o 2014: carcinoma polmonare non a piccole cellule (stadio IIA; squamoso), trattato con resezione e chemioradioterapia, versamento pleurico gestito con toracentesi

Esame obiettivo: milza palpabile 1,5 pollici [3,8 cm] sotto il margine costale
Emocromo:
o Leucociti, 172.000/μL (metamielociti, 3%; mielociti, 6%; basofili, 6%; blasti, 2%;
o Ematocrito, 30%
o Piastrine, 536.000/μL
o Emoglobina, 9,9 g/dL
· Biopsia del midollo osseo: Ph+ in 20/20 metafasi
· Q-PCR; rapporto BCR-ABL1/ABL1, 90%
· Il paziente ha iniziato la terapia con imatinib 400 mg

· Marzo 2015: BCR-ABL1, 10% Q-PCR
· Giugno 2015: BCR-ABL1, 6% Q-PCR
· Settembre 2015: BCR-ABL1, 9% Q-PCR

Dicembre 2016:
· BCR-ABL1, 15% Q-PCR
· Biopsia del midollo osseo: Ph+ in 10/20 metafasi
· Test genetico negativo per mutazioni note associate a resistenza ai TKI
· Emocromo: conte cellulari nella norma

Fonte: targetedonc.com

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